Мыш В. М., Очерки хирургической диагностики-1944

кивается. Обратной получается, если желчный пузырь увеличен и., выступая из-под края печени, располагается непосредственно по­ зади брюшной стенки, как то имеет место при умеренном еш уве­ личении. Очень сильно растянутый и расшатанный в своих анато­ мических связях желчный пузырь может быть прикрыт спереди кишечником; может стать недоступным ощупыванию, благодаря подвертыванию под печень в сагиттальном или фронтальном наг правлении. Такое именно поперечное положение 'растянутого, в виде длинного огурца, калькулезного желчного пузыря, с направлением влево и рыхло припаянным! к пилорическому отделу желудка дном, мне пришлось однажды обнаружить у больной о неукротимой? рвотой, в качестве единственной жалобы. Характерная грушевидная форма- растянутого желчного пузыря смывается и перкуторная тупость расширяется, если к эмпиеме желчного пузыря присоединится массивный перижолецисгитный инфильтрат. При этом подвижность resp. смещаемость органа ис­ чезает, а прощупываемая ее поверхность становится бугристой (воспалительно измененный;, припаянный сальник, кишечник). Наличность увеличенного желчного пузыря требует уточнения анатомической природы страдания, так как, не говоря об остром холецистите с его сёрозномгнойным или гнойным -экссудатом (эмпиема пузыря), и при хронической разновидности этого страда­ ния, как происхождение, так и характер содержащейся в растя-' -нутом пузыре жидкости -не однородны. Особенно большие размеры опухоли, т. е. растяжение желнно*- го пузыря -и при том без всякого воспалительного привкуса, но вг сопровождении все нарастающей желтухи и -при обесцвеченном кале, мы находим при растянутом желчном пузыре н а - п о ч в е . н о в о о б р а з о в а н и й (чаще всего рак) -головки -поджелудочной железы, силероэирующего панкреатита последней, а- также рака papillae Vateri. При аналогичных, казалось -бы, условиях отенозирования обще­ го желчного протока (d. choledochus) п р и д д м т е л ь н о й х р о ­ н и ч е с к о й з а к у п о р к е е г о к а м н е м , же!лчный пузырь, на­ оборот, уменьшен, склеротически сморщен, иногда лишь с трудом может быть найден во время операции среди с,ращений на нижней поверхности печени. Течение процесса здёсь явно воспалительное, с периодическими тяжелыми обострениями. Наконец, п р и - в о д я н к е ж е л ч н о г о п у з ы р я , вызванной камневой или, много реж-е, рубцовой непроходимостью пузырного протока (d. cysticus), мы имеем нечто среднее между двумя вы ­ шеприведенными типами: воспалительные явления, как правило, отсутствуют, желтухи нет, кал окрашен. Каково ж е объяснение сказанному? Прежде всего об условиях появления «механйчеЬкой» (обструк­ ционной) в отличи-е от «воспалительной» желтухи. Как видно из приведенных схем (рис. 54), желтухи н-е должно быть, пока камни свободно лежат в полости желчного пузыря и даже тогда, когда ■ камень -плотно вколотился и закупоривает просвет его шейки -или